申请编号： 受理编号：
申请时间： 受理时间：
城镇污水排入排水管网许可
申请表
排水户名称（章）
排水项目名称
填 表 日 期
申 请 类 别： 首次申请〔 〕 延期申请〔 〕
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填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。
2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。
4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。
7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。
8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。
行政许可条件
1、如实提供有关污水排放情况和资料；
2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；
3、排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（GB8978）或者有关行业标准；
4、已按规定建设相应的污水处理设施；
5、已在排放口设置专用检测井；
6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；
7、对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。
行政许可需提交材料
1、《城市排水许可申请表》（原件一式两份）；
2、有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及说明材料；
3、按规定建设污水处理设施的有关材料（复印件一份）；
4、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质、水量检测报告（原件一份）；
5、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置的证明文件（原件一份）；6、其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备检测水量、pH、CODcr、SS和氨氮能力及检测制度的证明文件（原件一份）。
核发范围
核发范围：指从事制造、建筑、电力和燃气生产、科研、卫生、住宿餐饮、娱乐经营、居民服务和其他服务。（注：新建、改建、扩建等在建工程应列入工程竣工验收备案的前置条件。）
一、基本情况：
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申请单位
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地 址
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邮 编
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法定代表人
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电 话
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手 机
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联系人
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电 话
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手 机
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排水（建设）项目名称：
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用水量（m3/日）
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排水量（m3/日）
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总用水量
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其 中
自来水量
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其 中
自备水量
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总排水量
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其 中
生产(含餐饮)污水量
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其 中
生活污水量
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污水处理方式
（□中打“√”）
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□自行处理
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污水处理
工 艺
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□委托处理
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住宅类(包括商住、商办等)
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基地
面积(m2)
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总建筑面积
(m2)
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住宅面积(m2)
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商场面积(m2)
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办公楼面积(m2)
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餐饮面积(m2)
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产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)
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主要产品或服务：
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主要原料：
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主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：
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污水处理工艺流程（框图，可附图）：
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外排口序号
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管道种类 （污水、雨水、合流）
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管径（mm）
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排水量 （m3/日）
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排 水 去 向
（路名、河道名）
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有无专用检测井（或在线监测装置）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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排水管网平面图（可附图）：
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二、排水户排水水质情况
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序号
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项目名称
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最高浓度（mg/L）
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序号
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项目名称
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最高浓度（mg/L）
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1
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温度（度）
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24
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六价铬
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2
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色度（倍）
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25
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总砷
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3
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易沉固体（15min）
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26
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总铅
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4
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悬浮物
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27
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总镍
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5
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溶解性固体
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28
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总铍
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6
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动植物油
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29
|
总银
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7
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石油类
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30
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总硒
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8
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PH值
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31
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总铜
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9
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五日生化需氧量（BOD5）
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32
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总锌
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10
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化学耗氧量（CODCr）
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33
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总锰
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11
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氨氮（以N计）
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34
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总铁
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12
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总氮（以N计）
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35
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挥发酚
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13
|
总磷（以P计）
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36
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苯系物
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14
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阴离子表面活性剂（LAS）
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37
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苯胺物
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15
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总氰化物
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38
|
硝基本类
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16
|
总余氯（以Cl2计）
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39
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甲醛
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17
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硫化物
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40
|
三氯甲烷
|
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18
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氟化物
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41
|
四氯化碳
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19
|
氯化物
|
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42
|
三氯乙烯
|
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20
|
硫酸盐
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43
|
四氯乙烯
|
|
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21
|
总汞
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44
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可吸附有机卤化物
（AOX，以Cl计）
|
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22
|
总镉
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45
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有机磷农药（以P计）
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23
|
总铬
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46
|
五氯酚
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|
|
备
注
|
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三、审核、审批情况：
|
审
核
部
门
意
见
|
初审意见
初审人： （公章） 年 月 日
|
|
复审意见：
复审人： （公章） 年 月 日
|
|
审
批
机
构
意
见
|
审批意见
审批人： （公章） 年 月 日
|
|
备
注
|
|
附件：
城镇污水排入排水管网许可申请表.doc
